ООО«Институт ментального здоровья»
Невярович Н.Е.
(от)________________________________________
(Ф.И.О печатными буквами)
Место работы: ______________________________
(город, район, учреждение по Уставу)
Должность_________________________________
Стаж по занимаемой должности ______________

Заявление
Прошу принять меня на обучение по дополнительной профессиональной
программе повышения квалификации
«_________________________________________________________» с нормативным
сроком освоения _______ часа.
Сроки обучения с «___» ____________20____г. по «_____» __________20___иr.

О себе сообщаю:
Наименование вуза, который закончил, год окончания _______________________________________________
Специальность по диплому _______________________________________________
Профессиональная переподготовка по специальности, год окончания ______________________
Стаж работы по специальности (указать специальность и стаж) ______________________
Гражданство _______________________________________________
Дата рождения _______________________________________________
Адрес места жительства с почтовым индексом _______________________________________________
Контактный телефон _______________________________________________
e-mail _______________________________________________

Приложение:
І) копия диплома об окончании ВУЗа
2) копия диплома о профессиональной переподготовке
3) копия документов, удостоверяющих личность, со страницей о прописке
4)СНИЛС

Предупрежден(а) о необходимости предоставления оригинала документа об
образовании (заявления о согласии на зачисление) в сроки до 5.10.23
Даю согласие на обработку своих персональных данных
Ознакомлен(а) с информацией об ответственности за достоверность сведений,
указываемых в заявлении о приеме, и за подлинность документов, подаваемых для
поступления
Даю согласие на фото и видеосъемку в процессе обучения, также на
использование полученных в результате фотосьемки и видеозаписи фотографических
изображений и видео на любых носителях. На публикацию на безвозмездной основе фото
и видеоматериалов на официальном сайте ООО ИМЗ, также в мобильных приложениях,
социальных сетях «Интернет» и других местах, связанных с деятельностью ООО ИМЗ.
Данное согласие вступает в силу со дня его подписания, может быть отозвано в
любой момент по моему письменному заявлению в порядке, определённом
законодательством Российской Федерации.

Дата___/__/202__ Личная подпись_______/(________________) (Ф.И.О)